一、腹腔镜肝切除术的类型
1．全腹腔镜肝脏切除术：完全在腹腔镜下完成肝切除术。
2．手助腹腔镜肝脏切除术：将手通过特殊的腹壁切口伸人腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切除术。
3．腹腔镜辅助肝脏切除术：在腹腔镜或手辅助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。
上述3种肝切除术均可在机器人辅助下完成，机器人外科手术系统进行肝切除手术有较多优势，其具有三维立体图像，手术视野放大倍数高，成像清
晰，其包含机械臂和机械腕，可以进行精细操作。但是由于其价格昂贵，性价比不高，目前难以普及，有条件的医院可以进行。
二、腹腔镜肝切除术的手术方式
1．非解剖性肝切除术：指肝楔形切除、局部切除或病灶剜除术，适用于病变位于2、3、4b、5、6段的病，以及部分病变比较表浅的7、8、4a段病灶，病变
未侵犯主要肝静脉。
2．解剖性肝切除术：指预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝切除的术式，包括左外叶切除、左半肝切除、右后叶切除及右半肝切除。对于肝
尾状叶切除、左三叶切除、右三叶切除、肝中叶切除(4、5、8段)以及供肝切取，由于手术操作难度较大，目前尚难以推广应用。
三、腹腔镜肝切除术手术适应证和禁忌证
1．适应证：良性疾病包括有症状或最大径超过10 cm的海绵状血管瘤，有症状的局灶性结节增生、腺瘤，有症状或最大径超过10 cm的肝囊肿，肝内胆
管结石等；肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。
2．禁忌证：除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包括：不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧贴第一、
第二或第三肝门，影响暴露和分离者；肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。
四、术前准备与麻醉方式
1．患者一般状况的评估：无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。肝功能Child—Pugh分级在B级以上，吲哚氰绿排泄试验(ICG)评
估肝脏储备功能在相对正常范围。
2．局部病灶的评估：分析影像学(主要是B超、CT和MRI)资料，了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除。对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌
栓及肝外转移。
3．麻醉方式：常采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。
五、手术设备与器械
1．设备：高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备、超声设备及腹腔镜可调节超声探头。
2．术中超声：应用术中超声，能发现术前影像学及术中腹腔镜未能发现的病灶，有助于确定肿瘤的可切除性。对于无法手术切除的患者，可减少不必
要的剖腹探查术。对于可切除的患者，可明确病灶的大小、边界及子灶情况，提高手术根治性。另外，腹腔镜下超声应用还可确定肝内重要管道结构的位
置，有效避免损伤，防止术中大出血及气体栓塞等严重并发症出现，因此，建议常规使用术中超声。
3．一般器械：气腹针、5～12 mm套管穿刺针、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹、可吸收夹及
一次性取物袋。常规准备开腹肝切除手术器械。
4．特殊器械：主要指分离和断肝器械，包括内镜下切割闭合器(Endo-stapler)、超声刀、超声吸引装、Ligasure、Tissuelink、腹腔镜多功能手术解剖器、微波刀、水刀、氩气刀等。术者可根据医院自身条件及个人习惯选用其中一种或多种器械。
六、术中患者体位、气腹压力、操作孔选取
一般采取仰卧位和头高足低位。CO：气腹压力建议维持在12～14 mmHg(若为／b)L患者，建议维持在9一10 mmHg，1 mmHg=0．133 kPa)，应避免较
大幅度的气腹压变化。关于患者双下肢是否需要分开、术者站位可根据自身经验、习惯决定。建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者也可
采取三孔法切肝。观察孔位于脐上或脐下，操作孔位置依待切除的肝脏病灶所处位置而定，一般情况下病灶与左右手操作孑L位置间遵循等腰三角形原
则，且主操作杆要与肝断面呈一定夹角。主操作孔应尽可能接近病变部位，病变在右肝者取剑突下，病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下，总的原则是利于
手术操作。
七、术中人肝及出肝血流的处理
肝脏血供丰富，肝切除过程中极易出血。除切除小的肝脏病灶或左外叶切除可不阻断人肝及出肝血流外，大的病灶切除或行解剖性肝切除，为减少切
肝过程中的出血，常需阻断入肝及出肝血流(参见腹腔镜肝切除手术操作指南)。
八、中转开腹的指征
行腹腔镜或手助腹腔镜肝脏切除术时，如出血难以控制或出现患者难以耐受气腹情况，或因暴露不佳、病灶较大等情况切除困难时，应立即中转开腹
进行手术。
腹腔镜肝切除手术操作指南
一、腹腔镜下切肝技术及肝断面处理
腹腔镜下切肝需利用各种断肝器械，每种器械都有其优缺点，可根据医院实际情况和操作者熟练程度灵活选用。目前使用最为普遍的断肝器械为超声刀。首先是确定肝脏的预切线，用电刀沿预切线切开肝包膜，然后用超声刀等逐步由前向后、由浅人深离断肝实质。由于距肝表面l cm范围内肝实质无大的脉管，离断时可一次断离较多肝实质。而离断至深部后则需小心，一次离断肝实质不宜过多。对于直径<3 mm的脉管可以直接凝固切断；对于>3 mm的肝内管道，为安全起见，应用钛夹或生物夹夹闭后予以切断。而对于>7 mm的血管、胆管或肝蒂，则应用丝线结扎或切割闭合器处理。使用切割闭合器时，必须保证切割组织内的大血管完整离断。安全起见，大的脉管和肝蒂的处理建议使用切割闭合器。肝切除后断面处理的目的是止血、防止胆漏。渗血可用双极电凝或氩气刀喷凝止血；细小血管、胆管可用电凝封闭；经过反复电凝止血后出血仍未停止，应仔细观察创面，寻找出血点，进行缝扎止血；如管道直径>3 mm，需用钛夹妥善夹闭。断面处理完后需用生理盐水冲洗，确认无出血和胆漏，或局部再使用止血材料。一般肝断面下需放置1～2根橡皮引流管。
二、腹腔镜局部肝切除术操作步骤
1．游离肝脏：先离断肝圆韧带、镰状韧带，然后根据病灶部位游离肝脏。病灶位于肝脏第2段，靠近左三角韧带和冠状韧带者，需离断上述韧带。病
灶位于肝脏第6段者，需离断肝肾韧带、右三角韧带及部分右冠状韧带。
2．离断肝实质：距病灶边缘1～2 em标出肝切除线，由前向后，由浅人深采用超声刀等断肝器械离断肝实质，遇直径>3 mm的管状组织，钛夹夹闭远三、腹腔镜肝左外叶切除术操作步骤
1．用超声刀依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左三角韧带和左冠状韧带，左三角韧带内有时有较大的血管，需先于近膈肌侧上钛夹后再离断。
2．于肝圆韧带及镰状韧带左侧1 cm处肝缘开始，用超声刀离断肝实质，由浅人深，由前向后进行。遇直径>3 mm的管状组织，钛夹夹闭远近端后再予超声刀离断。
3．分离肝实质接近2、3段Glisson鞘时，只需将其前方及上下肝组织稍加分离后，直接采用血管切割闭合器夹闭即可。
4．继续向肝实质深部分离，至接近肝左静脉时，沿肝脏膈面切开肝实质约1～2 cm，采用血管切割合器离断肝左静脉及肝实质。至此肝左外叶完全切除。
5．将切下来的包括病变的肝组织用一次性取物袋装好从脐孔拉出，如标本太大可适当延长脐孑L或经耻骨上小切口取出标本。只有当肝脏病变为良性
时，才可捣碎取物袋中的肝组织后取出。
6．冲洗断面，确认无明显出血和胆漏后，可喷洒生物胶和覆盖止血纱布，于肝断面下放置橡胶引流管一根白原右侧肋缘下腹直肌旁辅助操作孔引出。
四、腹腔镜左半肝切除术操作步骤
1．首先离断肝圆韧带和镰状韧带，切断肝脏周围韧带，游离肝左叶。
2．解剖第一肝门：解剖出肝动脉、门静脉左侧分支，可吸收夹或钛夹夹闭肝左动脉和门静脉左支并剪断，控制入肝血流，可见左半肝呈缺血改变。分离
左肝管后夹闭。
3．解剖第二肝门：分离出肝左静脉的主干后用可吸收夹夹闭或用7号丝线缝扎，控制出肝血流。如果左肝静脉游离困难，也可暂时不予处理，等待切
肝至左肝静脉时再处理。
4．沿左半肝缺血线左侧1 cm标记肝切除线。沿肝脏膈面切开肝实质约1 cm，在预切线上用电刀、超声刀等多种断肝器械离断肝实质，当肝内管道
直径>3 mm者，切断前需用钛夹夹闭，以防出血、胆漏。肝实质离断至第二肝门时采用血管切割闭合器离断肝左静脉。
5．肝断面处理：肝断面细小血管、胆管可用电凝封闭；经过反复电凝止血后出血仍未停止，应仔细观察创面，寻找出血点，用缝合、微波凝固、钛夹钳夹等
方式止血；如直径>2 mm的管道，需用钛夹妥善夹闭后处理。
6．标本取出：切下来肝组织标本用一次性取物袋装好从延长脐孔切口处取出，良性病灶可在取物袋中捣碎后取出。大的恶性肿瘤标本需自耻骨上开小切口取出。
7．断面处理完和冲洗后，再次确认无明显出血和胆漏后，可喷洒生物胶和覆盖止血纱布，置放引流管。
