患者，女，7l岁。因“反复上腹痛2年，阵发性右侧腹痛伴呕吐2周”人我院普外科。入院时饮水或摄食后呕吐，内含胃液，无胆汁。体检：身高1．58 m，体重45 kg，BMI 18．26，小腿围27 cm。体蘑近2个月下降9 kg，卡氏评分50分，NRS评分>13分。实验室检查：HGBl05 s／L，ALB 31．5 g／L。空腹
葡萄糖13．4 mmol／L，前白蛋白13．4 mmol／L，CAl9-9 1481 U／IId，CEA l 13．5 ng／mi。胃镜见十二指肠球部隆起，3 cm×3 cm，表面溃疡，因狭窄胃镜无法进入降部。上腹部CT提示胰头部以实性为主的囊实性病变，并突向肝右叶，考虑为胰腺囊腺癌。10余天后手术，术中见全胰腺多发囊实性肿物，胰头
部肿物约5 cm×6 cm，浸及十二指肠，肠腔完全梗阻。胰体部及尾部分别为3 cm×2 cm，2．5 cm×2 cm囊性肿物，胰管内布满癌栓。遂行全胰、胃大部、大网膜、胆总管、十二指肠、部分空肠及周围淋巴结切除，保留脾脏，胃空肠端侧吻合及胆肠端侧吻合术。术后两周给予肠外联合肠内营养支持，总热量为1000—1200 keal，碳水化合物占总热量的50％，蛋白质占总热域的25％。肠内营养给予百普力500 ml持续滴注，滴速从25 ml／h逐步增加至60 ml／h，不足的热量由肠外营养补充，包括脂溶性维生素、水溶性维生素与微量元素。术后第3周起给予整蛋白型肠内营养制剂——能全力1000 ml。分5次输注。每次间隔4 h。输注前补充多酶片(6片／d)、得每通(9粒／d)、复合维生素B(6片／d)、耐信(1片／d)。术后第5周起给予充足热量(30 kcal／kg体重)、高蛋白(1．2 g·
kg～·d。)、低糖饮食，并予饭前补充上述消化酶及木瓜酶(1 g／d)、菠萝酶(3 g／d)、善存(1片／d)。48 d后患者出院，体重增加4 kg，血糖控制稳定。出院后2个月因患者自行停用消化酶出现脂肪泻，嘱其规律服用制酸药物与消化酶制剂后未再出现上述症状。术后每3个月复查CT未见肿瘤复发，至今已健康存活17个月。术后lO个月复查，CAl9-924．67 U／rIll，CEA 3．96 ng／nll。术后1年体重维持在53 kg，小腿围增加至32 cm，Alb与PA及卡氏评分较术前显著
增加。
讨论
保留脾脏的全胰腺切除术国内少有报道。全胰腺切除的患者由于胰液分泌缺失，常出现脂肪泻，并影响脂溶性维生素的吸收，从而导致机体营养缺乏。因此，我们给患者补充富含胰脂肪酶的补充剂。由于胰脂肪酶在碱性环境中更为稳定(最适pH 7．5—8．5)，因而在补充胰酶的同时，应给予制酸药物。但使用制酸药物又不利于胃蛋白酶发挥作用(最适pH 2．0—3。5，pH>5．0时失活)，因此，我们额外给患者添加了菠萝蛋白酶与木瓜蛋白酶以弥补对蛋白质水解的不足，两者在碱性环境下对动、植物蛋白及多赋仍具有较强的水解能力。至于应该补充多少剂量的消化酶才算足够．目前仍无定论。我们采取最简单的方法，通过检测大便中的脂肪滴计数对用药进行调整。本例患者经过营养治疗后营养状况明显改善．提示全胰腺切除的患者，通过合理的补充消化酶．即便是使用整蛋白型的肠内营养制剂与天然食物，仍能改善营养状况，提高生活质量。
