术后镇痛的意义及方法

                                                                          术后镇痛的意义及方法
手术是一种有创性的治疗方法，作为手术的副产物，术后疼痛不仅给患者带来痛苦的感受，还具有潜在的危害，因此，充分有效的术后镇痛具有极其重要的临床意义。
1 术后疼痛的应激损害
疼痛信号通过细的有髓神经和无髓神经的感觉传入纤维传到中枢或通过免疫细胞产生的细胞因子作用于下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴(HPA轴)或免疫细胞在各种抗原刺激下台成并释放的内分泌激素及神经肽类，引起机体一系列应激发应。包括儿茶酚胺(cA)、环磷酸腺苷(cAMP)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、肾上腺素、去甲肾上腺素显著升高，β-内啡肽(β-EP)释放增加，胰岛素敏感性下降，三羧酸循环减弱．胰高血糖素分泌增加，皮质醇分泌增加，同时出现“正常甲状腺病态综合症”，造成机体应激状态下代谢，免疫和器官功能改变。临床上主要表现为：
1．1心肌缺血：应激激素致心率快、血压高、心肌收缩力减弱，使冠脉血流明显减少，破坏心肌氧供需平衡，导致心肌缺血和心律失常，诱发心肌梗塞及脑溢血，特别是原有心脑血管疾患者，危险更大。
1．2肺部并发症：术后病人常发生不同程度的呼吸功能障碍，以胸部和上腹部手术最为显著。主要表现为：浅快呼吸，肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气流速(FEvI)和最大呼气流速(PEFR)均趋下降；Pa02和Sa02降低，呈限制性通气功能障碍，术后胸壁顺应性下降，膈肌功能障碍，功能残气量(FRC)减少，导致肺泡通气不足、咳嗽乏力、肺内分泌物潴留，引起肺炎和肺不张等并发症，从而导致肺内通气／血流比例失调，肺内分流增加和低氧血症。一般认为，伤口剧痛是引起呼吸功能障碍的主要原因。
1．3凝血：术后应激水平的增高常出现血液的高凝状态，增加脑血栓、冠脉血栓、深部静脉血栓等的发生率，特别是对血管吻台术、断肢再造术等患者更为不利。
1．4肠功能减退：所有手术的疼痛(不单只腹部手术)都会兴奋交感神经，引起肠功能减退和肠麻痹，有碍消化系统功能的恢复和营养的摄入。
2 镇痛方法
2.1 传统方法：术后病人在病房中痛得难忍时，临时注射1支杜冷丁或曲马多，这样的处理方法仍存在上述所有的应激损害，而且镇痛作用时效短。这
种方法在国外及国内发达地区已淘汰。
2.2 椎管内注入吗啡类镇痛药：优点是用药少，作用快、维持时间长；缺点是偶发呼吸抑制，呼吸暂停、低血压、尿潴留等不良反应。
2.3 椎管内注入非麻醉性药：如高渗氯化钠、亚甲蓝、新斯的明等，有镇痛好，维持时间长，无严重毒副作用的优点。
2．4 按需小剂量静脉或硬膜外注入镇痛药(PCIA或PCEA)；此法装置及操作虽复杂，但由于PCA可以避免传统的间断给药时血药浓度的明显波动，并且有效地满足了病人对镇痛药物的需求以及病人疼痛的内源性生化机制的个体差异，使血药浓度维持于晟低有效镇痛药物浓度范围内。该法用药量少，效果确切、安全性高．是目前国内外应用最广的方法。其他一些方法如皮下PCA(PCAS)、经外同神经鞘PCA(PCNA)、冷冻镇痛、椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞、经皮电刺激镇痛等，目前很少应用在术后镇痛中，这里不作一一介绍。
总之，应用合适的方法进行术后镇痛是为了减轻或消除患者因手术创伤引起的急性疼痛，减轻和防止手术创伤引起的一系列应激反应，减少术后并发症的发生。良好的术后镇痛有利于患者的康复，同时还能缩短住院时间和相应费用。