常用药物简介
治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。(1)控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸人糖皮质激素(简称激素)、全身用激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂(LABA，须与吸入激素联合应用)、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；(2)缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β2受体激动剂、全身用激素、吸人性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2一受体激动剂等。
(一)激素
激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸人、口服和静脉应用等。吸人为首选途径。
1．吸人给药：吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小。通过消化和呼吸道进入血液后药物的大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。研究结果证明吸人激素可以有效地减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度，降低病死率。多数成人哮喘患者吸人小剂量激素即可较好的控制哮喘。过多增加吸人激素剂量对控制哮喘的获益较小而不良反应增加。由于吸烟可以降低吸人激素的效果，故吸烟患者须戒烟并给予较高剂量的吸入激素。吸入激素的剂量与预防哮喘严重急性发作的作用之间有非常明确的关系，所以，严重哮喘患者长期大剂量吸入激素是有益的。吸人激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸人剂或加用储雾器可减少上述不良反应。吸入激素全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。目前有证据表明成人哮喘患者每天吸人低至中等剂量激素，不会出现明显的全身不良反应。长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。已有研究表明吸人激素可能与白内障和青光眼的发生有关，但前瞻性研究没有证据表明与后囊下白内障的发生有明确关系。目前没有证据表明吸人激素可以增加肺部感染(包括肺结核)的发生率，因此伴有活动性肺结核的哮喘患者可以在抗结核治疗的同时给予吸人激素治疗。气雾剂给药：临床上常用的吸入激素有4种。包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。一般而言，使用干粉吸人装置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道的药物量较多。溶液给药：布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗。吸入激素是长期治疗哮喘的首选药物。我国哮喘患者所需吸入激素剂量比国际推荐的剂量要小一些。
2．口服给药：适用于轻中度哮喘发作、慢性持续哮喘大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素(如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等)。对于激素依赖型哮喘，可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对下丘脑一垂体一肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好每天≤10 mg。长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑．垂体一肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀斑、肌无力。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予激素治疗时应慎重并须密切随访。长期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的疱疹病毒应引起重视，尽量避免这些患者暴露于疱疹病毒是必要的。尽管全身使用激素不是一种经常使用的缓解哮喘症状的方法，但是对于严重的急性哮喘是需要的，因为它可以预防哮喘的恶化、减少因哮喘而急诊或住院的机会、预防早期复发、降低病死率。推荐剂量为：泼尼松龙30～50 mg/d，5～10 d。具体使用要根据病情的严重程度，当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值，可以考虑停药或减量。地塞米松因对垂体一肾上腺的抑制作用大，不推荐长期使用。
3．静脉给药：严重急性哮喘发作时，应静脉及时给予琥珀酸氢化可的松(400～1000 mg/d)或甲泼尼龙(80一160 mg／d)。无激素依赖倾向者可在短期(3—5 d)内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。
(二)β2一受体激动剂
通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2一受体的作用而舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等来缓解哮喘症状。此类药物较多，可分为短效(维持4—6 h)和长效(维持12 h)β2-受体激动剂。后者又可分为速效(数分钟起效)和缓慢起效(30 min起效)2种。
1．短效β2一受体激动剂(简称sABA)：常用的药物如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbu—talin)等。吸人给药：可供吸人的sABA包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘。如每次吸人100～200ug沙丁胺醇或250—500ug特布他林，必要时每20 min重复1次。1 h后疗效不满意者应向医生咨询或去急诊。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。压力型定量手控气雾剂(pMDI)和干粉吸入装置吸入不适用于重度哮喘发作；其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗及其复方制剂)经雾化泵吸人适用于轻至重度哮喘发作。口服给药：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等，通常在服药后15—30 min起效，疗效维持4～6 h。如沙丁胺醇2—4 mg，特布他林1.25～2.5 mg，每天3次；丙卡特罗25—50ug，每天2次。使用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸人给药时明显。缓释和控释剂型的平喘作用维持时间可达8—12 h，特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24 h，可减少用药次数，适用于夜间哮喘患者的预防和治疗。长期、单一应用β2-受体激动剂可造成细胞膜β2一受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应予避免。注射给药：虽然平喘作用较为迅速，但因全身不良反应的发生率较高，国内较少使用。贴剂给药：为透皮吸收剂型。现有产品有妥洛特罗(tulobuterol)，分为0．5 mg、1 mg、2 mg 3种剂量。由于采用结晶储存系统来控制药物的释放，药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，每天只需贴敷1次可维持24 h。对预防晨降有效，使用方法简单。
2．LABA：这类β2一受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链，舒张支气管平滑肌的作用可维持12 h以上。目前在我国临床使用的吸入型IABA有2种。沙美特罗(salmeterol)：经气雾剂或碟剂装置给药，给药后30 min起效，平喘作用维持12 h以上。推荐剂量50ug，每天2次吸入。福莫特罗(foⅡnoterol)：经吸人装置给药，给药后3—5 min起效，平喘作用维持8～12 h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性，推荐剂量4.5-9.0ug，每天2次吸人。吸入LABA适用于哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和治疗。福莫特罗因起效较快，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。近年来推荐联合吸人激素和LABA治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量吸人激素引起的不良反应，尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。不推荐长期单独使用IABA，应该在医生指导下与吸入激素联合使用。
