作为一名高血压专科医生，我的自信和幸福感来源于能应用自己的专业知识，帮助那些血压不易控制的患者，为防治心脑血管疾病的发生尽一份力量。临床工作中我发现有很多患者都往返于多家医院，已经服用了好几种降压药，但是血压仍然控制不住。今天就为大家分享一例这样的病例。
患者是一位41岁的中年男性，于1年前体检时发现血压高，最高血压190/120mmHg，无头晕、头痛、视物模糊、视物旋转、恶心、呕吐，无心悸、出汗、面色苍白、肢体无力等症状，曾就诊于当地医院，每天口服“硝苯地平控释片30mg，厄贝沙坦150mg，吲达帕胺1.5mg，倍他乐克47.5mg ”，血压控制不佳，波动于150-190/90-120mmHg。半年前患者出现头晕，前来我院门诊，当时测血压184/112mmHg。由于患者足剂量、足疗程服用了4种不同作用机制的降压药，其中还包括一种利尿剂，血压仍没有达标，诊断为“顽固性高血压”并收入院治疗。
入院后我们进行了仔细的查体，没有发现异常，完善了一系列高血压病因筛查及靶器官损害的检查，发现该患者尿蛋白2+,血钾低于正常，心电图提示左室高电压，心脏彩超室间隔和左室后壁增厚，头颅核磁提示脑白质脱髓鞘，考虑高血压已经对患者造成心脏、肾脏、大脑的损害。继续筛查高血压病因，行肾上腺、肾动脉核磁，肾动脉未见异常，左侧肾上腺外侧支有一个1cm大小的结节，完善皮质醇节律及3-甲氧基肾上腺素/3-甲氧基去甲肾上腺素未见异常，排除了库欣综合征和嗜铬细胞瘤。入院后停用了该患者口服的4种降压药，给予“维拉帕米缓释片、特拉唑嗪”洗脱4周，并纠正电解质紊乱之后，行肾素-血管紧张素II-醛固酮（双体位）检测，计算出ARR（醛固酮/肾素比值）为120，远远高于剪切值30，高度怀疑原发性醛固酮增多症，进一步行盐水抑制试验进行确证，输注盐水后醛固酮绝对值为524.3pg/ml，远远大于100pg/ml。因此该患者高血压病因明确，为原发性醛固酮增多症（原醛症）。进一步行定位诊断，行双侧肾上腺静脉取血，分别化验左侧、右侧肾上腺、外周血的皮质醇和醛固酮，通过计算，左侧肾上腺标化的醛固酮为右侧标化醛固酮的20倍，远远大于2倍，提示左侧肾上腺为醛固酮的优势分泌侧。进而为患者制定了精准的治疗方案，让患者口服“奥美沙坦20mg 每日一次，贝尼地平8mg 每日一次,螺内酯40mg 每日三次”，停用补钾药物。1月后患者血压达标，控制在140/90mmHg以下，在泌尿外科行左侧肾上腺腺瘤切除术。术后1月降压药逐渐减量，只口服“奥美沙坦10mg”，家庭自测血压就维持在124/66mHg左右，复诊时化验血钾4.0mmol/l，尿蛋白阴性，不仅治疗效果非常好，而且为患者减轻了经济负担。
原发性醛固酮增多症，是由于肾上腺皮质分泌了过量的醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑，表现为高血压和低血钾。研究发现，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素。与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重，因此早期诊断、早期治疗就显得至关重要。国外报道在 1、2、3 级高血压患者中原发性醛固酮增多症患病率分别为 1. 99% 、8. 02% 和 13. 2% ，而在顽固性高血压患者中患病率更高,约为 17% ~ 23%。原醛症根据病因的不同可分为6型，即醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症、原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及异位醛固酮分泌瘤。
推荐对以下人群进行原醛症筛查：1. 持续性高血压(>150/100 mmHg）者；使用 3 种常规降压药(包括利尿剂)无法控制血压( > 140 / 90 mmHg) 的患者；使用≥4 种降压药才能控制血压(<140 /90 mmhg)的患者及新诊断的高血压患者。2. 高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者。3. 高血压合并肾上腺意外瘤的患者。4. 早发性高血压家族史或早发(<40 岁)脑血管意外家族史的高血压患者。5. 原醛症患者中存在高血压的一级亲属。6. 高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停的患者。
推荐用ARR作为原醛症首选筛查指标，在筛查前我们需要做些准备工作：
(1)尽量将血钾纠正至正常范围。 (2)维持正常钠盐摄入。 (3)停用对ARR影响较大药 物至少 4 周，包括醛固酮受体拮抗剂( 安体舒通、依普利酮)、保钾利尿剂(阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿 剂(氢氯噻嗪、呋塞米)及甘草提炼物。(4)需注意血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 、血管紧张素受体拮抗 剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)等类药物可升高肾素活性，降低醛固酮导致ARR假阴性，因此需停用上述药至少2周再次进行检测，但如服药时肾素活性 <1 ng/ml/h或低于正常检测下限同时合并 arr 升高,考虑原醛症可能大,可维持原有药物治疗。(5) 如血压控制不佳建议使用α受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。(6)如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用 β受体阻滞剂，建议临床医师根据患者情况决定是否停药。 (7)口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度(drc)，一般无需停服避孕药物，除非有更好更安全的避孕措施。这里请注意，如果患者血压很高，不适宜自行停药，建议咨询高血压专科医生，帮助调药做好筛查前准备工作。
原醛症的分型诊断一直是临床上的难点，在很大程度上 影响了治疗方案的选择。临床医生不能仅依靠影像学来判定病变的类型而要结合生化指标、影像学表现及双侧肾上腺静脉采血( AVS) 结果进行综合分析。推荐所有确诊原醛症患者行肾上腺CT或核磁，以排除肾上腺巨大肿瘤。如患者愿意手术治疗且手术可行，肾上腺 CT 提示有单侧或双侧肾上腺形态异常( 包括增生或腺瘤)，需进一步行双侧 AVS 以明确有无优势分泌。
治疗方案取决于原醛症的病因和患者对药物的反应。原醛症的治疗有手术和药物两种方法。醛固酮瘤及原发性肾上腺皮质增生首选手术治疗，如患者不愿手术或不能手术，可予以药物治疗，而特醛症及糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症首选药物治疗。分泌醛固酮的肾上腺皮质癌发展迅速，转移较早，应尽早切除原发肿瘤。
高血压查因比较复杂，临床上这样辗转多家医院却没有得到有效治疗的病人有很多，让我觉得高血压的精准诊治还有很长的道路要走，很多人甚至是医生都缺乏高血压的专业知识，尤其是基层的高血压诊治水平还有很大的提升空间。因此作为河南省高血压防治中心，河南省高血压科全体医务人员都肩负着更多的责任，我们会不断的努力，带动全省提高高血压诊治水平，更好的服务于全省患者。
