新生儿坏死性小肠结肠炎是围产期多种致病因素导致的以腹胀、呕吐及便血为主要临床表现的急性坏死性肠道疾病。多发生于早产儿，死亡率高。
医师汇报病历患儿，男，GA 29wk，出生体重 1.32kg，Apgar 评分 1 分钟 6 分，5 分钟 8 分，出生后经气管滴入肺泡表面活性物质，常频呼吸机辅助通气 36h 后改为 NCPAP 辅助通气 4 天。出生后给予静脉营养 7 天，现 14 日龄，无需氧疗，全肠道内喂养。昨日出现腹胀，呕吐未消化奶液 4 次，近 2 日未大便，不发热。
体查：T 36.8℃，P 140 次 / 分，R 46 次 / 分，体重 1.41kg，精神反应稍差，皮肤无黄染，微循环尚可，心肺未见异常。腹膨隆、可见肠型，脐部无异常，腹尚软，肝右肋下 2cm、质软，肠鸣音明显减弱。
辅助检查：血常规 WBC 12.8×109/L，N 0.61，L 0.39。CRP 0.26 mg/dL (正常范围：0～0.3 mg/dL)。
腹部 X 线正侧位：肠道明显胀气，肠袢分布不对称，部分肠袢固定，肠壁增厚，可疑肠壁积气影，未见门脉积气，未见游离气体。
目前诊断：早产儿腹胀、呕吐查因。
修正诊断：新生儿坏死性小肠结肠炎。
治疗：禁食、持续胃肠减压、静脉联合应用抗生素、对症支持治疗。患儿 2 天后腹胀明显减轻、精神反应好转，禁食及应用抗生素共 7 日。
主任常问实习医师的问题
1．什么是新生儿坏死性小肠结肠炎 (neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)？
答：NEC 是以腹胀、呕吐及便血为主要临床表现，以肠壁囊样积气和门静脉充气征为 X 线特征的新生儿肠道疾病。多发生于早产儿，死亡率高。
2．NEC 的诊断标准是什么？
答：（1）临床表现：喂养不耐受，腹胀，血便，和 (或) 败血症；（2）实验室检查：血象异常，代谢性酸中毒，电解质紊乱 (尤其是低钠血症)，大便隐血阳性，和 (或) 血、大便培养阳性；（3）影像学检查：肠管扩张，肠袢固定，肠壁增厚，肠间积气，门脉积气，重者可肠穿孔。
主任常问住院医师、主治医师的问题
1. NEC 的高危因素有哪些？
答：高危因素有：(1) 早产；(2) 窒息及急性心肺疾病；(3) 肠道内喂养，包括肠道本身发育不完善及喂养方式不当；(4) 红细胞增多症；(5) 输注红细胞或其它血液制品；(6) 肠道内病原菌滋生。
2．NEC 在早产儿及足月儿的好发时间分别是？答：早产儿 (特别是极低出生体重儿) 好发时间是 14～20 日龄，随肠道内喂养开始时间的不同而变化；足月儿好发时间是出生后第 1 周。
3．NEC 的主要病理生理学改变是什么？答：病理生理改变是肠道缺血和各种感染因子所致的肠壁损伤，导致的肠粘膜完整性受损；加上肠道喂养使肠道内渗透压改变，病原菌滋生，透过被损伤的肠粘膜在肠壁间繁殖，导致肠壁间积气或门脉积气的发生；随着病变发展，最终导致肠壁坏死、肠穿孔和腹膜炎。
4．NEC 腹部 X 线影像学检查的疑似和确诊依据分别是什么？答：疑似依据：不对称的异常肠袢分布，肠袢固定，肠壁增厚及可疑的肠壁间积气影。确诊依据：肠壁间积气影，门脉积气影。
5．新生儿坏死性小肠结肠炎的基本临床治疗包括哪些方面？
答：(1) 禁食 (1～2 周)；(2) 持续胃肠减压；(3) 如果脐静脉置管，则拔除；(4) 联合静脉应用抗生素 (1～2 周)；(5) 密切监测：生命体征，腹围，肠道出血症状和体征，出入水量，尿量 (维持尿量在 1～3 ml/kg/hr)，电解质 (主要是血钾和血钠)；(6) 完善有关全身感染的实验室检查 (血和大便培养，全血象，CRP，电解质，血气，血糖，乳酸值) 和腹部影像学检查 (每 6～8h 复查腹部 X 线正侧位片)；(7) 静脉营养支持；(8) 必要时气管插管和呼吸机辅助呼吸，禁用 NCPAP。
主任总结
1. 入院诊断：同意诊断为「新生儿坏死性小肠结肠炎」。
2. 诊断依据：早产极低出生体重儿，突现腹胀、呕吐等症状，精神反应欠佳，腹部 X 线异常影像学改变。该患儿起病后，首先且最重要的处理是禁食、胃肠减压及密切监测，同时完善实验室检查。
3. 发病机制：
与早产儿肠壁发育不完善、肠壁血液循环障碍导致肠粘膜完整性受损有关。肠道内喂养在 NEC 的发病机制，目前尚不完全清楚，倾向于以下解释：(1) 肠道内喂养为肠道内病原菌的繁殖提供了适当营养物质；(2) 食物或药物导致了肠粘膜渗透压的改变或直接导致了肠粘膜损伤；(3) 相对于新鲜母乳，储藏的母乳或配方奶存在免疫保护因子的不足。
4. NEC 分级：
临床上分为 3 级：I 级、II 级 (包括 IIA 和 IIB 级)、和 III 级 (包括 IIIA 和 IIIB 级)，见表 1。
5. 以下情况需外科干预：
(1) 剖腹探查帮助明确诊断；(2) 腹腔引流；(3) 临床表现迅速恶化，存在以下情况之一且内科治疗无效：①肠袢固定持续时间超过 24 小时；②右下腹部有明确包块；③腹壁发红或颜色发暗；④自发性肠穿孔。
