新生儿35例肠造瘘术后二期手术方式选择

时间：2021-11-17

摘要

目的探讨新生儿肠造瘘术后二期手术方式的选择策略。
方法回顾性分析2014年5月至2019年12月河南省人民医院小儿外科收治的35例新生儿期曾接受肠造瘘手术患儿，二期行根治手术。术前详细询问病史，均行钡灌肠造影、24 h延迟拍片、肛门直肠测压等检查，术中根据个体病情行多点肠管活检及快速冷冻病理检查，结合术中探查情况决定具体手术方式。术后观察有无吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染等并发症及肠功能恢复、排便情况、营养状况等中远期效果。
结果 9例诊断为新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC），行关瘘术；16例诊断为NEC合并肠狭窄，行狭窄肠管切除吻合术+关瘘术；10例诊断为先天性巨结肠，其中5例为全结肠型巨结肠，行Soave巨结肠根治术，3例为长段型巨结肠，行结肠次全切除Deloyers法翻转升结肠肛管吻合术+再次造瘘，2例为常见型巨结肠，行经肛门巨结肠治疗术+关瘘术。术后1例吻合口瘘并感染性休克，1例切口裂开，3例黏连性肠梗阻，1例左侧肺实变。随访3~36个月，恢复尚可。
结论对于新生儿期行肠造瘘手术患儿，二期手术前应详细追问病史，钡灌肠造影、24 h延迟拍片、术中多点肠管活检等检查结合术中探查情况，有助于选择合适个体化手术方案，减少手术并发症，提高患儿远期生活质量。

关键词

婴儿，新生；肠造瘘术；先天性巨结肠；小肠结肠炎

肠造瘘术是新生儿外科常用手术方式，因其具有手术时间短、创伤小、快速缓解症状等优点，广泛应用于新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）、巨结肠危象、肠闭锁、回肠结肠坏死穿孔、肠梗阻等急危重症的救治^［1］。新生儿期多在患儿病情危重情况下急诊实施肠造瘘手术，部分基层医院因条件所限，未完善病理检查，术后诊断仍欠明确，造瘘后远端结肠失用性萎缩，失去疾病影像诊断标志，这些均为二期手术方式的选择带来困难。不当的手术方式会给患儿治疗效果及远期生活质量带来灾难性后果^［2］。本研究回顾性分析河南省人民医院小儿外科收治的35例新生儿期曾接受肠造瘘手术、二期行根治手术的患儿的临床资料，以探讨个体化术式选择在二期手术中的应用价值。

资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年5月至2019年12月河南省人民医院小儿外科收治的35例新生儿期曾接受肠造瘘手术患儿、二期行根治手术患儿的临床资料。男21例、女14例；年龄4 d~15个月［(6.66±2.30)个月］；体质量3.5~8.0 kg［(5.83±0.99) kg］。患儿均在出生1~36 d因腹胀、呕吐、排便困难行回肠末端单腔造瘘术，术中发现广泛小肠重度扩张，伴或不伴腹腔炎性渗出，造瘘口均位于右侧中下腹壁，本院造瘘16例、外院造瘘19例，同时行结肠活检15例，术后病理确诊先天性巨结肠6例，余病理诊断不清。术前详细询问病史并复习既往住院资料，重点了解新生儿期有无胎便排出延迟、发热、便血等症状，肛门指检排除肛门狭窄及直肠闭锁。术前均行钡灌肠造影及24 h延迟拍片了解钡剂残留情况。高度怀疑先天性巨结肠者行肛门直肠测压。排除标准：（1）合并严重脏器功能障碍不耐受手术者；（2）术前重度营养不良合并水电解质紊乱者；（3）术前水样便、腹泻严重者；（4）造瘘口周围皮炎严重者；（5）各项临床资料不完整、不能接受随访观察者。本研究通过河南省人民医院医学伦理委员会批准［批准文号：2019（0761）］，患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。
1.2 手术方法 经原手术切口或造瘘口周围游离进腹，拆除造瘘口肠管，切除腹腔黏连索带，显露远端肠管盲端，注水检查远端肠管通畅情况。NEC诊断明确者，修剪远近端肠管，吻合肠管关瘘，若合并结肠狭窄，切除狭窄环，行结肠吻合术+关瘘术。疑似先天性巨结肠者根据痉挛肠管长度行多点结肠浆肌层活检，5-0无损伤线连续缝合活检创面，必要时经肛门行直肠后壁全层活检，送快速冷冻病理检查判断有无神经节细胞，若为全结肠巨结肠，行Soave巨结肠根治术，若为长段型巨结肠，行结肠次全切除Deloyers法翻转升结肠肛管吻合术+再次造瘘，若为常见型巨结肠、行经肛门巨结肠治疗术+关瘘术。
1.3 术后观察情况 有无吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染、切口裂开等手术并发症，通过门诊复查或电话随访肠功能恢复、排便情况、营养状况等中远期恢复情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件进行统计分析，计量资料用x?±s表示，计数资料用例数表示。

结果

35例患儿术前均行钡灌肠造影及24 h延迟拍片检查，造影检查结肠均有细小僵硬表现。9例患儿有明确NEC病史，24 h延迟拍片未见明显钡剂残留（图1），直接行关瘘术；16例患儿有明确NEC病史，造影可见明确结肠狭窄环（多位于结肠肝曲、脾曲、乙状结肠，图2），行狭窄结肠切除吻合术+关瘘术，术后切除肠管病理示慢性黏膜炎或伴急性及坏死；5例患儿24 h延迟拍片示全结肠钡剂残留（图3），术中回盲部及全结肠多点活检HE染色未发现神经节细胞（图4），行Soave全结肠巨结肠根治术；3例患儿结肠造影示横结肠以远肠管痉挛狭窄（图5），术中多点结肠活检并行HE染色，结肠肝曲远端肠管未发现神经节细胞，升结肠可见神经节细胞（图6），诊断为长段型巨结肠，行结肠次全切除Deloyers法翻转升结肠肛管吻合术+再次造瘘；2例患儿出生后有胎便排出延迟史，24 h延迟拍片钡剂残留于降结肠远端肠管（图7），降结肠浆肌层活检联合经肛直肠后壁全层活检，诊断为常见型巨结肠，行经肛门巨结肠治疗术+关瘘术。围术期无死亡病例，1例行狭窄结肠切除吻合术+关瘘术后患儿出现吻合口瘘、感染性休克，术后第4天再次修补吻合口瘘，并重新回肠末端造瘘。3例患儿术后出现黏连性肠梗阻，其中1例行肠黏连松解术。1例患儿术后合并低蛋白血症、术后第13天切口裂开，再次清创缝合。1例患儿术后第3天出现呼吸困难，CT检查左侧肺实变，给予抗感染呼吸机辅助通气治疗后缓解。

术后随访3~36个月，25例NEC患儿术后排便控制良好、体质量增加满意；5例全结肠巨结患儿术后均有不同程度大便次数增多（8~25次/d）、稀水样变、肛周湿疹破溃明显，给予口服蒙脱石散、盐酸洛哌丁胺等对症治疗，其中2例术后1年因小肠结肠炎、水电解质紊乱反复住院；余5例长段型及常见型巨结肠患儿偶有轻度污粪情况，给予生物反馈训练。

讨论

肠造瘘手术在新生儿消化道急危重症救治方面发挥极大作用，尤其回肠末端造瘘术能在诊断不完全清楚情况下迅速缓解中毒感染症状，达到挽救生命的效果。但二期关瘘术式选择仍是摆在临床医师面前的难题，既往选择术式多建立在医师主观判断上，有可能出现偏差，如将NEC误诊为全结肠巨结肠，将全部结肠切除，严重影响患儿远期生活质量，亦有将先天性巨结肠误诊为NEC，盲目关瘘，术后可能出现吻合口瘘、腹腔重度感染等严重并发症，需再次手术造瘘，甚至危及生命。因此本研究联合钡灌肠造影、24 h延迟拍片、术中多点浆肌层活检等检查，为临床决策提供客观指标，明确诊断选择合适手术方案。
对于一期手术未明确诊断病例，二期手术应重点鉴别NEC与先天性巨结肠两大类疾病。详细询问病史，重点了解出生后有无胎粪排出延迟、发热、腹胀、便血等病史，常规肛门指检排除直肠狭窄环。有资料显示钡灌肠造影诊断先天性巨结肠敏感度为64%~76%，24 h延迟拍片诊断敏感度为85.7%^［3-4］，因造瘘后结肠失用性萎缩僵硬变细，钡灌肠造影不能显示先天性巨结肠典型的狭窄段及扩张段，仅通过钡灌肠不易诊断。本研究联合24 h延迟拍片了解排钡情况，能较好反映远端结肠传输排泄功能，提高先天性巨结肠诊断率。组织病理学检查仍是诊断先天性巨结肠的金标准，肠壁全层活检获取组织量较大，但需要多处开放肠管，术后肠瘘风险大，有研究表明浆肌层活检与全层活检在获取黏膜下层的厚度和百分比上差异无统计学意义^［5］，因此本研究通过对造瘘口、回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠等多点浆肌层活检，如考虑短段型巨结肠加行经肛直肠后壁全层活检，诊断巨结肠并确定手术切除范围。肛门直肠测压诊断大月龄先天性巨结肠的敏感度达85%~95%、特异度达89%~94%^［6］，但需要患儿保持绝对镇静状态，这在低龄婴幼儿中不易实现，肠造瘘后肛门直肠长期处于失用状态，对容量刺激过度敏感，检查结果对诊断帮助不大^［7］。对于NEC者，应仔细观看钡灌肠动态影像资料，警惕有无继发性结肠狭窄环。肠狭窄是NEC最常见的并发症^［8］，多发生于NEC后4~8周，可能与炎症反应及血管内血栓形成导致的肠壁缺血性损伤修复等有关，80%以上的狭窄位于结肠，尤其是结肠肝曲、脾曲及乙状结肠处^［9-10］，本研究16例存在1~2处结肠狭窄环，未发现小肠狭窄环，可能与肠造瘘后肠内营养早、小肠功能恢复快有关。多数NEC患儿一期手术时已切除部分坏死小肠，二期手术时应尽量保留残余肠管，尤其保留回盲瓣。既往经验认为距离回盲瓣距离越近的吻合操作，吻合口瘘发生概率越高，多选择距回盲瓣5 cm作为吻合安全距离^［11］，本研究用5-0/6-0 线对多例距回盲瓣3 cm以内肠管进行单层端端吻合，均未出现吻合口瘘及狭窄情况。
因剩余小肠长度不同，肠造瘘术后患儿生长发育差异大，二期手术时机选择仍有争议^［12-13］。国内专家共识建议造瘘后6~12周、患儿体质量在3~4 kg进行二期手术^［14］，本研究组年龄(6.66±2.30)个月、体质量(5.83±0.99) kg，关瘘时机选择较晚，与家长经济能力及二次手术接受程度有关。关瘘时机应力求个体化，近年来逐步改良全结肠巨结肠手术方式^［15-16］，但术后腹泻肠炎发生率仍居高不下，本研究建议全结肠巨结肠造瘘患儿应延迟关瘘，尽量等造瘘口粪质变稠、回肠结肠化后关瘘。
对于新生儿肠造瘘患儿处理，本课题组有以下治疗体会：（1）一期造瘘应慎重，避免常见型巨结肠造瘘，对于长段型巨结肠，可通过回流灌肠或内镜引导下结肠内置管引流减压，尽量做到一次性根治手术。如必须造瘘者，术中应留取病理标本，详细记录术中探查情况，明确诊断。（2）切不可被钡灌肠细小结肠表象所迷惑，新生儿期非巨结肠类疾病引起的肠梗阻、肠穿孔坏死等亦不少见。肠造瘘术后可定期温盐水灌肠，减轻结肠萎缩，被动扩张肠管。（3）二期手术应尽可能保留肠管及回盲瓣，本研究有多例对结肠行二处吻合加回肠末端吻合，术后肠管蠕动能力差，肠功能恢复整体较慢，如无腹膜炎、一般情况可，应耐心观察。如有发热并腹部不良体征时，应警惕吻合口瘘发生，本研究有1例术后4 d出现感染性休克，探查发现吻合口瘘，再次造瘘处理。（4）应加强患儿随访，尤其全结肠巨结肠患儿，及时处理小肠结肠炎，尽早恢复正常控便能力，必要时联合生物反馈训练。
综上，新生儿肠造瘘二期手术方式选择仍是临床医师持续探讨的问题，最大限度保留正常肠管、最大程度恢复肠道吸收排便功能、更好保障患儿远期生活质量是手术成功的标志，充分利用影像学及病理学检查手段，针对患儿具体情况，设计个体化手术方案是二期手术的理性选择。

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